Modelo de Historia Clínica para Medicina Estética

Nubimed es un software de gestión de clínicas que permite una configuración personalizada de los historiales de los pacientes. Como ejemplo vamos ver una historia clínica donde recogeremos los datos del paciente de forma estructurada. En el video que podéis encontrar al final de la página veréis también otro ejemplo para realizar un formulario de seguimiento en un tratamiento de BOTOX.

Historia Clínica Medicina Estética

La configuración de historias clínicas digitales de Nubimed comienza por la configuración de los distintos apartados. Disponemos de tres tipos diferentes de apartados que nos permite una mayor flexibilidad en la definición del documento.

• Apartado Simple: El apartado simple nos permitirá incluir diferentes preguntas en su interior y las veremos reflejadas de forma descendente.
• Repetición. Este apartado nos permite realizar una nueva repetición cada vez que viene el paciente. Es decir, en realidad lo que definimos es un apartado de tipo simple, pero que podremos repetir las mismas preguntas cada vez que queramos. De esta forma podemos realizar un evolutivo del paciente.
• Repetición tipo lista. Mostraremos las preguntas una al lado de la otra en formato de tabla y de la misma forma que el apartado repetición podremos añadir una nueva linea donde informaremos de nuevo las preguntas.

En la historia clínica de medicina estética vamos a crear los siguientes apartados:

1. Antecedentes Personales. Preguntaremos por la profesión y el estado civil, además de un texto breve donde el paciente nos expondrá sus antecedentes personales
2. Anamnesis. En este apartado recogeremos la anamnesis del paciente, es decir todos los datos médicos. Además incluiremos un apartado de tipo «Repetición tipo lista», donde recogeremos datos antropométricos del paciente.
3. Motivo de la consulta. Apartado de tipo simple para conocer el motivo de la consulta del paciente.
4. Consulta. Este será un apartado de tipo «Repetición», donde cada vez que venga el paciente contestaremos las mimas preguntas.

Configuración de preguntas en cada apartado de la historia clínica para medicina estética

Una vez configurados los apartados, deberemos configurar el tipo de información que deseamos almacenar en cada uno de ellos. Cada una de estas preguntas puede tener los siguientes tipos de respuestas:

• Texto corto. La pregunta será respondida mediante un texto corto.
• Texto largo. La pregunta será respondida mediante un texto largo. La caja para la respuesta tendrá un mayor tamaño y aceptará retornos de carro.
• Múltiples valores. Será posible configurar una serie de valores válidos para la respuesta. Estos valores serán mostrados en la ficha del paciente y el especialista deberá seleccionar uno o varios de ellos.
• Selección de opción. Es similar a los «Múltiples valores», pero en este caso el especialista solo podrá seleccionar una de las opciones disponibles.
• Fecha.
• Valores estandarizados. El usuario podrá introducir distintos valores según una tipología seleccionada. Por ejemplo, si el campo es de tipo CIE10, el usuario podrá introducir la clasificación de la dolencia mediante la asistencia de la aplicación, que le irá sugiriendo opciones de CIE10 a medida que el especialista escribe.

En nuestro modelo de historia clínica para medicina estética configuraremos las siguientes preguntas en cada apartado:

Antecedentes Personales

Configuraremos este apartado de tipo simple con las siguientes preguntas:

• Profesión. Respuesta de tipo «»Múltiples valores». Lo configuraremos con los posibles valores que queremos tener en cuenta. En este caso: «Diabetes», «Sedentaria», «Activa«, «Trabajo remoto», «Exterior», «Interior».
• Estado civil. Respuesta de tipo «Selección de opción». Lo configuraremos con los posibles valores que queremos tener en cuenta . En este caso: «Soltero/a», «Casado/a», «En pareja«, «Soltero/a con Hijos», «Soltero/a sin hijos»
• Antecedentes. Respuesta de tipo texto largo donde expondremos todos los antecedentes relevantes que el paciente nos informé.

Anamnesis

Configuraremos este apartado de tipo simple con las siguientes preguntas:

• Pregunta sin titulo: No añadimos ningún titulo a esta pregunta porque en esta respuesta escribiremos todo lo relacionado con la respuesta del paciente.

A continuación añadimos un nuevo apartado, sin titulo (para que forme parte del apartado Anamnesis), este apartado será de tipo «Repetición tipo Lista» donde para cada columna de la lista configuraremos las siguientes preguntas:

• Fecha. Respuesta de tipo fecha donde informaremos con la fecha que estamos tomando el registro.
• Peso. Respuesta de tipo texto corto.
• Talla. Respuesta de tipo texto corto.
• IMC. Respuesta de tipo texto corto.
• Cintura (cm). Respuesta de tipo texto corto.
• Cadera (cm). Respuesta de tipo texto corto.
• Muslos. Respuesta de tipo texto corto.
• Glúteos. Respuesta de tipo texto corto.

Motivo de asistencia al centro

Configuraremos este apartado de tipo simple con las siguientes preguntas:

• Pregunta sin titulo: No añadimos ningún titulo a esta pregunta porque en esta respuesta escribiremos todo lo relacionado con la respuesta del paciente. En este caso para facilitar la escritura de esta respuesta configuraremos dos respuestas predefinidas para que el profesional que vaya a completar esta pregunta pueda seleccionar el texto rápidamente.
  • Sentirse mejor. Donde al seleccionar esta opción se escribirá automáticamente lo siguiente: El paciente acude a nuestro centro porque no se siente cómoda/o con su cuerpo y quiere realizar cambios.
  • Sentirse más joven. Al seleccionar esta opción se escribirá automáticamente lo siguiente: El paciente acude a nuestro centro porque no quiere sentirse más joven. Nota su piel y su aspecto envejecido.

Consulta

Configuraremos un apartado de tipo «Repetición» para contestar las mismas preguntas cada vez que el paciente venga al centro y queramos añadirlas a esta historia clínica. Las preguntas que añadiremos serán las siguientes:

• Fecha: La fecha de la visita
• Comentarios del paciente: Recogemos en esta pregunta lo que nos cuenta el paciente.
• Plan de tratamiento propuesto: El plan de tratamiento que proponemos para conseguir el objetivo del paciente:
• Observaciones: Anotamos las observaciones, en este caso podriamos hacer que esta pregunta no se imprima, de esta forma si tenemos que imprimir el informe no aparecerán las observaciones que nosotros anotamos.

Ejemplo de modelo de historia clínica para Medicina Estética

Para ilustrar lo que hemos explicado podéis descargar este ejemplo de historia clínica impreso desde Nubimed con la configuración descrita.