La historia clínica es un documento médico en el que constan los datos de salud de un paciente. Esta información surge de las relaciones entre el médico y el paciente y se origen con la primera consulta, enfermedad o atención médica que se ha proporcionado al paciente.
Todas las clínicas de salud, sea cual sea su especialidad, deben elaborar estos documentos para sus pacientes, que además están sujetos a confidencialidad y pueden contener datos del historial médico del paciente que proceda de otros centros de salud.
La forma más eficaz de crear un historial clínico para tus nuevos pacientes es con un software de gestión médica que te permita crear, almacenar y actualizar historiales de pacientes, como es el caso de Nubimed.
Cómo hacer una historia clínica
Los datos de una historia clínica deben expresarse de manera clara y concisa. En él se recogen todos los registros informáticos relacionados con ese paciente en cada uno de sus procesos asistenciales.
Una historia clínica de un paciente contiene el estado de salud actual del paciente, cuál ha sido su evolución, sus antecedentes médicos o la atención recibida. Si hay información de enfermedades previas, alergias o reacciones negativas a medicamentos que se hayan notificado, estos aparecerán en el historial médico.
Todos los datos que se han incluido en el historial médico han sido firmados y constatados por un profesional médico. Además contienen la fecha en la que se ha producido cualquier evento.
Debe tenerse en cuenta que este documento médico legal puede hacerse en diferentes tipos de soporte. Puede ser un documento papel (la forma tradicional) o en soporte electrónico, que es la forma más cómoda, rápida y eficaz de hacerlo actualmente.
Ejemplo de historia clínica
En esta página puedes ver un ejemplo claro de una historia clínica de un paciente.
Como puedes ver, además de los datos de identificación del paciente, se muestran los antecedentes familiares, las alergias y cualquier otro aspecto relacionado con su organismo y tratamientos que ha recibido el paciente.
Se trata en cualquier caso de una información de gran relevancia para el profesional médico. Este podrá tener un conocimiento más claro y rápido sobre el paciente en cada consulta, lo que facilita la toma de decisiones y permite evitar errores o la necesidad de volver a explorar el estado de salud del paciente.
Características de un historial médico
Un historial de un paciente puede incluir toda una serie de datos esenciales que permiten al profesional médico conocer el estado de salud de un paciente a lo largo de su vida. Lo habitual es gestionar los historiales clínicos con un programa de gestión clínica.
Dependiendo de la especialidad médica, un historial puede contener diferente información. Por ejemplo, un historial médico odontológico incluirá sólo los datos relacionados con la salud bucodental del paciente, y otros relacionados con salud general pueden incluir más detalles e información sobre el estado de salud del paciente.
Estos son algunos de elementos que suelen aparecer en un historial médico:
- Datos de identificación del paciente
- Autorización del ingreso
- Informe de urgencia
- Anamnesis (interrogatorio del médico) y exploración física
- Hojas de interconsulta, donde el paciente es remitido a un especialista por el profesional de atención primaria
- Antecedentes personales y familiares
- Informe de enfermedades y alergias
- Evolución del paciente
- Informes de exploraciones complementarias
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia o quirófano (si es necesario)
- Informes de anatomía del paciente
- Cuidados de enfermería
- Informe de alta médica
En Nubimed podrás crear fácilmente tu historial médico en cualquier tipo de clínica de salud (odontología, fisioterapia, podología…). A continuación puedes ver en los siguientes enlaces dos ejemplos de como Nubimed resuelve los documentos de historia clinica:
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