Todo profesional sanitario debe saber que es un documento de historia clínica digital y los datos que debe contener dependiendo de la especialidad que trate. Según la ley 41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica, en su artículo 14 nos indica que:
Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
BOE. Boletín Oficial del Estado (España)
Este es un documento clave en la gestión sanitaria. Así pues, vemos que se trata de un documento donde se indican los datos de salud y servicios sanitarios prestados al paciente.
¿Para qué usamos la historia clínica?
Podemos crear un documento de historia clínica cada vez que un paciente viene a nuestra consulta o centro. También, para realizar un seguimiento o para reflejar pruebas médicas. Al generar este documento, el profesional sanitario tendrá toda la información médica del paciente.
También, resulta útil tener el historial cuando hay un cambio de médico o derivación a otro especialista.
¿Cuál debe ser el contenido de la historia clínica digital?
El documento de historia clínica puede variar dependiendo de su propósito y la especialidad médica del mismo. No debe contener los mismos datos una historia clínica de un paciente de psicología que el historial de un paciente de ginecología. Por eso, que cualquier sistema que permita la gestión de historiales médicos debe ofrecer la personalización y plantillas suficientes para dar respuesta a todas aquellas preguntas necesarias. Algunas respuestas que debe dar el documento son:
- Datos básicos del paciente
- Anamnesis y exploración física si es oportuno.
- Patologías previas si el paciente las refiere.
- Exploraciones complementarias (Realizadas en el propio centro o externamente)
- Información diagnostica
- Evolución del paciente
A continuación puedes ver algunos ejemplos dependiendo de la especialidad médica:
Historia clínica digital, tratamiento y consulta
La clínica tiene la obligación de almacenar de un modo seguro todos los datos de la historia clínica. Debe además, garantizar su privacidad, su seguridad y debe facilitar su consulta al personal autorizado. Así pues, es necesario aplicar mecanismos de control de acceso a los historiales de los pacientes permitiéndolo solo al personal con la autorización necesaria.
Es importante también restringir el acceso a datos de ciertas especialidades por personal sanitario que no pertenezca a esa especialidad. Por ejemplo, si en nuestra clínica tenemos dos especialidades la psicología y la fisioterapia. Los fisioterapeutas no deberían ver los historiales con datos psicológicos y lo mismo al contrario. Podemos tener esta seguridad gracias a un software como Nubimed que incluye todas estas funcionalidades.
